Mesmo que o medicamento prescrito pelo médico esteja fora das previsões da bula, o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento. O entendimento é da Quarta Turma do STJ (Superior Tribunal de Justiça), que decidiu recentemente e por unanimidade, que uma operadora de plano de saúde deve fornecer tratamento com medicamento prescrito pelo médico para uso off-label — ou seja, fora das previsões da bula.

Os ministros consideraram que, se o medicamento tem registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) — como no caso dos autos —, a recusa da operadora é abusiva, mesmo que ele tenha sido indicado pelo médico para uso off-label ou para tratamento em caráter experimental.

Entenda o caso

Uma beneficiária do plano de saúde ajuizou ação contra a operadora para pleitear o custeio do medicamento antineoplásico Rituximabe, administrado durante a hospitalização para tratamento de complicações decorrentes de doença autoimune.

A operadora do plano alegou que o fármaco não estaria incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não sendo, portanto, passível de cobertura. Além disso, o uso off-label não estaria previsto no contrato.

As instâncias inferiores entenderam que o uso off-label não é impedimento para a cobertura, ainda que o tratamento seja experimental.

O relator do recurso da operadora no STJ, ministro Raul Araújo, destacou que o tribunal, ao julgar o EREsp 1.886.929, estabeleceu critérios sobre a obrigatoriedade ou não de cobertura diante do rol da ANS, admitindo a possibilidade de cobertura no caso de não haver substituto terapêutico, dentro de certas condições.

Pouco depois do julgamento, segundo o ministro, a Lei 14.454/2022, ao alterar a Lei dos Planos de Saúde para dispor sobre a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados no rol da ANS, definiu que essa lista constitui apenas uma referência básica para os planos.

“Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso”, concluiu Raul Araújo ao negar provimento ao recurso da operadora.

Procurada, a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) disse, por meio da sua assessoria de imprensa, que é importante manter a segurança jurídica dos contratos e o respeito às leis e normas.

“Em um país continental como o Brasil, as diversas demandas judiciais podem ter decisões divergentes conforme avaliação do magistrado e do tribunal. Daí a importância das decisões em instâncias superiores consolidando entendimentos e trazendo maior segurança jurídica aos jurisdicionados e ao sistema como um todo”, diz a entidade.

“Para alcançar decisões mais uniformes e técnicas, a Abramge entende ser fundamental a ampliação dos serviços oferecidos pelos Núcleos de Apoio Técnico do judiciário (NAT-JUS), onde os magistrados podem solicitar apoio a um corpo técnico capacitado em questões envolvendo a saúde”, finaliza a nota.

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